Akutna mijeloična leukemija

sadržaj

  • SZO klasifikacija akutne mijeloične leukemije
  • Francuzi-američko-britanski klasifikacija
  • Klinička slika
  • Dijagnoza akutne leukemije
  • Klinički stadij i faza bolesti
  • liječenje


  • Akutna mijeloična leukemijaAkutna leukemija - heterogena skupina Klonska
    maligne bolesti krvotvornog tkiva, koje karakterizira nekontrolirana
    proliferacija, diferencijacija poremećaj i akumulacija u koštanoj srži i
    periferne krvi nezrelih hematopoetskih stanica.

    Akutna leukemija je 2-3% malignih tumora
    ljudsko biće. Učestalost akutne leukemije je prosjek od 3-5 predmeta po
    100 000 stanovnika. U 75% slučajeva se bolest dijagnosticira u odraslih, 25%
    slučajeva - kod djece. Prosječna omjer mijeloične i limfnog akutne leukemije
    Je 6: 1. U odraslih bolesnika starijih od 40 godina 80%
    Prikazani mijeloidne oblika u djece - 80-90% - limfna. srednja
    dob bolesnika s akutnom leukemijom nelimfoblastnyh - 60-65 godina, oštar
    limfoblastične leukemije - 10 godina.

    Tu je i genetski faktor rizika od akutne
    mijeloidne leukemije. Postoji veliki broj slučajeva obiteljskih poruka
    bolesti, rizik AML u najbližoj rođaka bolesnika
    tri puta veća. Nekoliko kongenitalne uvjeti mogu
    povećati vjerojatnost AML. Najčešće je to Downovog sindroma, u kojem je vjerojatnost povećana u AML
    10 - 18 puta.

    Neki karcinogeni
    (Tumor-uzročnika) može se smatrati kao etioloških čimbenika
    AML, kao što su benzin, pušenja i ionizirajućeg zračenja. Najvažniji
    čimbenik rizika je u dobi od 65 godina.

    Utjecaj pojedinca
    genetske karakteristike organizma, kao i utjecaj na tijelu egzogene
    čimbenici manifestiraju u razvoju sekundarnog akutne mijeloidne leukemije,
    čine 5-20% svih slučajeva AML. Posebno, mogu se razviti AML
    Ljudi su prethodno tretirani s različitim kemoterapije o
    druge maligne bolesti.

    Prisutnost u prethodnoj fazi
    kao mijelodisplastični sindrom (MDS), najčešće u starijih osoba
    pacijenata, također je važan faktor rizika za AML. antitumorsko
    kemoterapijski učinci, osobito sredstva za alkiliranje, antraciklini
    epipodofilotoksini i povećava vjerojatnost razvoja sekundarnog
    AML / sekundarni MDS. Najveća vjerojatnost od oboljenja pada na 3-5 godine
    nakon kemoterapije. Kombinirano korištenje kemoterapije / zračenja terapije znatno
    To povećava rizik od sekundarne AML / sekundarnom MDS. Treba primijetiti da je sekundarna
    leukemije / MDS se ne javljaju u svih bolesnika koji primaju anti
    liječenje.

    Akutna leukemija
    rezultat štetu - mutacija - u genetskog materijala klonogenskog
    hematopoetske stanice. Kao rezultat ove događa na molekularnoj razini
    događaja koji dovode do narušavanja kontrole staničnog ciklusa, promjena
    procesa transkripcije i proizvodnja brojnih ključnih regulacijskih proteina. zloćudan
    stanice u AML akt myeloblasts,
    nesposobni sazrijevanja i diferencijacije, kao rezultat smanjene
    genetska kontrola i akumulirati
    u koštanoj srži. Stanice su leukemije klon
    ometaju aktivnost normalnih stanica ne istisne iz koštane srži.

    Trenutno, svi oštri
    leukemije su podijeljeni u mijeloidne i akutne limfoblastične leukemije.
    SZO klasifikacija akutne mijeloične leukemije je prikazan ispod.



    SZO klasifikacija akutne mijeloične leukemije

    Ime podvrste opis
    AML s
    karakteristične genetske promjene
    • AML
      translokacija između kromosoma 8 i 21. [t (8; 21)] (ICD-O
      9896/3); RUNX1 / RUNX1T1
    • AML
      inverzije u kromosomu 16 [inv (16)] (ICD-O
      9871/3); CBFB / MYH11
    • AML
      translokacija između kromosoma 15 i 17 [t (15; 17)] (ICD-O
      9866/3); ARRK; PML-
      protein

    Bolesnici s AML podtip
    Obično visoke razine remisije i bolju prognozu u usporedbi s drugim AML
    podvrsta.
    AML s displazijom
    nekoliko mladice
    Ova podvrsta
    To uključuje bolesnika s prethodnim mijelodisplastičnog sindroma (MDS)
    ili mijeloproliferativni bolesti (IIB)
    koji prolaze u AML. Ova podvrsta od AML je češći kod starijih osoba i
    karakterizira lošom prognozom.
    AML i
    MDS povezane s prethodno liječenje
    Ova podvrsta
    AML uključuje pacijenti primaju himiolechenie i / ili terapije zračenjem, nakon
    koji je nastao s AML ili MDS. Pod tim leukemije može biti tipičan
    promjene u kromosomima, prognoza za njih često je i gori.
    AML bez
    predmet znakovi navedene podvrste su
    To uključuje
    AML podtipovi koji nisu u gore.



    Francuzi-američko-britanski
    klasifikacija

    Francuzi-američko-britanski klasifikacija (FAB)
    Sustav dijeli AML u 8 podtipova, M0 na M7, na temelju vrste
    stanica - bijele krvne stanice prethodnici, te o stupnju zrelosti promijenio
    stanice. Određivanje malignih stanica obavlja se na temelju
    vanjski znakovi pod svjetlosnim mikroskopom i / ili citogenetike, identificiranje
    Odstupanja temeljne promjene u kromosomima. Različiti podtipovi AML
    različiti prognoze i odgovoru na liječenje. Unatoč prednostima klasifikaciji SZO,
    FAB sustav još uvijek u širokoj upotrebi. Kao što postoji osam FAB podtipovi
    AML.

    podvrsta ime citogenetičke promjene
    M0 minimalno diferencirane
    akutna mijeloična leukemija
    M1 oštar
    mijeloična leukemija bez sazrijevanja
    M2 oštar
    mijeloične leukemije s sazrijevanje granulocita
    t (8; 21) (q22-q22),
    t (6, 9)
    M3 promielocitična,
    ili akutna promijelocitna
    leukemija (APL)
    t (15; 17)
    M4 oštar
    mijelomonocitna leukemija
    Inv (16) (p13q22)
    del (16q)
    M4eo mijelomonocitna
    u kombinaciji s eozinofilija koštane srži
    inv (16)
    t (16; 16)
    M5 Akutni monoblastny
    leukemije (M5a) ili akutna
    monocitne leukemije (M5b) (M5b)
    del (11q),
    t (9; 11), t (11; 19)
    M6 Akutni erythroid
    leukemije, uključujući i eritrocita leukemije (M6A) i vrlo rijetko čista
    erythroid leukemije (M6b)
    M7 oštar
    megacaryoblastic leukemije
    t (1; 22)
    M8 Akutni bazofilne
    leukoze



    Klinička slika

    Klinička slika akutne leukemije određuje težini
    Glavni sindromi:

    • Anemičan - smanjenje razine hemoglobina i
      Broj eritrocita, što se očituje
      slabost, smanjena performansi, pospanost, simptomi
      zatajenje srca, lupanje srca,
      slabost, otežano disanje, blijeda koža i sluznice, ortostatska
      hipotenzija, sekundarni angina i infarkt miokarda, intermitentna
      hromost, kliničko zatajenje dišnog sustava u bolesnika s kroničnim
      bronchoalveolar plućna bolest (COPD).
    • Granulotsitopenicheskogo - infektivne komplikacije,
      uzrokovano smanjenje broja granulocita u krvi i visoke temperature pojavljuje opijenosti i
      lokalna ambulanta (nekrotično angina, ulcerozni stomatitis, osteomijelitis
      vilice nakon vađenja zuba) ili generalizirani (sepsa, infektivnog endokarditisa)
      većina bakterijskih infekcija.
    • hemoragični
      - Krvarenje u kožu i sluznicu, nosnu i krvarenje gingive,
      gastrointestinalnih i bubrežnih krvarenja, krvarenje iz maternice, povećana
      krvarenje tijekom kirurških zahvata.
    • koji proliferira
      - Limfadenopatija, splenomegalija, hepatomegalija, hiperpla gingivitis,
      bol u kostima, poremećaj kranijalni živci, glavobolja, zamagljen
      Pogled, opće i žarišne neurološke
      simptoma, glavobolja, prijapizam.
    • intoksikacija
      - Slabost, gubitak apetita, gubitak težine, znojenje.



    Dijagnoza akutne leukemije

    1. Akutna mijeloična leukemijaprvo
      To je korak u dijagnozi
      Klinička analiza krvi uzimanjem uzorka krvi iz vene. Uzorak krvi
      Određuje broj krvnih stanica (leukocita eritrocitima, i njihovih podtipova i
      i trombociti). Nakon otkrivanja u kliničkoj analizi krvi za više od 20%
      eksplozija stanice mogu biti dijagnosticirana akutna leukemija.
    2. u
      nepostojanje dovoljnog krvi za dijagnostičke vrijednosti eksplozija, te
      točan cilj verifikacije dijagnoze uz korištenje dodatnih metoda
      Istraživanja prikazana drži biopsija aspiracija koštane srži.
      pregled koštane srži uključuje proučavanje aspirata koštane srži
      (Analiza mielogrammy- citologija), u rijetkim slučajevima trepanobiopsy
      koštane srži su za histološki pregled i koštane srži.
    3. В
      Kao dodatne metode istraživanja kako bi se utvrdilo verziju akutna
      leukemije i prognostički biljezi se provodi:
    • citokemijske
      Istraživanje (mieloperiksidaza, esteraze, glikogen)
    • citogenetska
      Istraživanje - identifikacija kromosomske abnormalnosti, kao što je nestalo ili
      kromosom viška u stanicama koštane srži prema standardnom analizom
      ili metoda metafaza RIBA
      (Fluorescentna
      in situ hibridizacija
      situ - Metoda se temelji na sposobnosti
      kromosomsku DNA (cilj) pod određenim uvjetima vezanja s malim
      DNK sekvence (sonde) koje su komplementarne ovom kromosomske DNA. u
      pristupanje sonde stvara fluorescentna tvar DNK analize je
      Lokacija stanica u međufaznim stanica). Rezultati citogenetskog
      Istraživanje je dijagnostički vrijednost i prognostički.
    ishod Odstupanja preživljavanje 5 godina povraćaj
    povoljan t (8, 21),
    t (15; 17), Inv (16)
    70% 33%
    zadovoljavajući nije
    otkrila, 8, 21, 22, del (7q), del (9q) Povrede 11q23, sve ostale
    strukturne ili numeričke promjene
    48% 50%
    • Molekularno-biološke
      Istraživanje (genetička istraživanja provodi se identificirati specifičan
      mutacije koje mogu utjecati na ishod bolesti - kao što su, Flt3-tirozina, CD117 gena za sintezu odgovornosti receptora
      matičnih staničnog rasta faktora c-kit, geni CEBRA,
      BAALC, ERG, NPM1.
    • studija
      na stanice tumora, diferencijacije antigena (CD) pomoću protočne citometrije (imunofenotipizacija).

    Kasnije u bolesnika s akutnim
    leukemija ponovljenim mjerenjima koštane srži
    se odredio učinak terapije, potpune remisije i procesnog koraka
    (Remisija, stabilizacija, progresija).



    Klinički stadij i faza bolesti

    • Primarni aktivan
      faza - vremenski interval između prvih kliničkih manifestacija
      Dijagnoza bolesti i postizanje prve potpune remisije
    • ukupno
      klinički i hematološki remisija - broj eksplozija u myelogram
      smanjenje manje od 5%, bez vnekostnomozgovye leukemijskih fokusa
      lezije, a ne bi trebalo biti eksplozija stanice u perifernoj krvi,
      Broj trombocita od 100 × 109 / L 2,5 x leukocita
      109 / l, granulociti 1,0 x
      109 / L, koncentracija hemoglobina 100 g / l.
      Nedavno smo uveli pojam citogenetska i molekularne biologije
      remisija.
    • faza
      minimalna ostatna (ostatak) bolest.
    • povraćaj
      bolest (koštana srž, vnekostnomozgovoy).
    • terminal
      faza.



    liječenje

    Prije obrada se provodi pun klinički
    Istraživanje Pacijent za procjenu stanja komorbiditeta
    kardiovaskularnog, respiratornog, genitourinarnih, središnjeg živčanog sustava.
    To uključuje punu biohiichesky krvna slika, koagulacija, pregled
    hepatitis B i C, HIV, herpes grupa virusa. ultrazvučni
    trbušni X-zraka na prsima issledoaanie / računalo
    tomografija prsnog koša, EKG / ehokardiografija, CT / MR glave, pregled
    neurolog, oftalmolog, itd Sve što je potrebno za pravilan izbor liječenja i
    prevenciju komplikacija.

    Terapije
    AML pacijenti ovise o vrsti bolesti, prognostičke čimbenike, dob
    pacijenta i popratna patologija i može se podijeliti u
    potencijalno ljekovito terapije i terapijom.


    podržavaju i
    simptomatska terapija

    osnova
    AML tretman je suportivna skrb, što uključuje liječenje interkurentne infekcije, urin kiselinu
    dijateza, supstitucijska terapija, krvne komponente, kao i liječenje
    komorbiditet.

    U srcu
    Tretman održavanja bolesnika s MDS je nadomjesna terapija
    krvnih pripravaka. U bolesnika s niskim rizikom od AML anemije mogu biti
    osnovna klinička značajan problem. nadomjesna terapija
    Ona ublažava simptome anemije i zato je važna metoda liječenja.

    frekvencija
    Transfuzija ovisi o pacijentu, ozbiljnosti anemiju, kao i
    komorbiditet, posebno velika potreba za transfuziju komponenti
    krvi sa razvojem krvarenja kod pacijenta. Rezultat supstitucijske terapije
    To je da povećanje razine hemoglobina, koji pokazuju studije,
    Ona ima pozitivnu korelaciju s kvalitetom indeks života.

    transfuzija
    trombociti održavaju u onim slučajevima kada je broj trombocita
    vrlo niska i / ili postoje opasne po život krvarenje. S razvojem
    poremećaja krvarenja (poremećaje sistemu zgrušavanja krvi, kao što su smanjenje
    fibrinogen ili protrombin složene faktore) provodi se zamjena
    Komponente terapija ili krvne plazme
    rekombinantni preparty (NovoSeven, protrombopleks itd)


    Potencijalno ljekovitim terapijama

    1. Akutna mijeloična leukemijaZa kontrolu simptoma AML bolesti ili izliječiti se koristi u mlađih pacijenata
      intenzivna kemoterapija uništiti većinu nenormalan klon
      stanice i ostvariti dugoročnu remisiju. Ova metoda liječenja ima
      značajne nuspojave kao što su gubitak kose, stomatitis izgledu
      usta, mučnina, povraćanje, pojava vodenaste stolice. Osim toga ovi strana
      pojave, kemoterapije i ima negativne učinke na normalne
      Stanice koje zahtijevaju dugo boravak u hematološkim
      odjel. U ovom trenutku, pacijent proizveo crvene transfuzije krvnih stanica i
      trombociti, imenovan antibakterijske za borbu
      infekcija. Ako indukcijske kemoterapije pruža adekvatnu kontrolu nad
      abnormalne stanice (remisija), obnova normalan
      krvne stanice početi za nekoliko tjedana. Međutim, čak iu slučajevima
      uspješno liječenje bolesti može se vratiti - ponavljati.
    2. jedini
      Poznato liječenje koje može izliječiti većinu bolesnika s AML,
      To je transplantacija alogenični (donora) hematopoetskih matičnih
      stanice. Treba imati na umu da je to kompliciran postupak povezan s rizikom od
      rane i kasne komplikacije. Ishod liječenja ovisi o stupnju kompatibilnosti (HLA-kompatibilan) donator i pacijent
      (Primatelja), kao i dostupnost pogodnih donora stanica (prisutnost
      kompatibilne braća po krvi i / ili sestara, dostupnost donatora banku). stoga
      Tako postoje stroge indikacije i kontraindikacije za ovu vrstu liječenja:
      Pogodan je za one slučajeve u kojima pacijenti su u mogućnosti da se presele
      Transplantacija matičnih stanica i imaju odgovarajuću donatora i odgovorio na kemoterapiju.
    3. studija
      mehanizmi za razvoj MDS / AML sekundarni poduzeta u posljednjih nekoliko godina pokazalo,
      da ova bolest je karakterizirana Hipermetilacija promotorske regije
      oncosupressor nekih gena, što dovodi do "šutnje" tih gena i
      proliferacije stanica tumora i transformacija u AML. Na temelju tog znanja
      Takozvani hypomethylating agenti su razvijeni koji olakšavaju
      hypomethylation DNA, uzrokuje ekspresiju prethodno "off" gena.

    U svibnju 2004. godine, Ured
    US Food and Drug Administration (Food and Drug Administranion, FDA) je dobila dozvolu za korištenje
    injekcijska azacitidin (Vaydaza) za liječenje svih vrsta IBC. U Rusiji,
    lijek je odobren za uporabu u 2010, uključujući i za liječenje oba MDS i AML. Rezultati su pokazali da
    azacitidin znatno produžuje vijek trajanja bolesnika s akutne mijeloidne leukemije,
    koji nije prikazan matičnih / intenzivno transplantacije
    kemoterapija. Istraživanje je pokazalo da je stopa preživljavanja bolesnika s AML bez moderne obrade je 1,6
    mjeseci, dok je životni vijek povećava azacitidin u AML
    11.1 mjeseci, nakon što je povoljno
    Sigurnosni profil. nadalje,
    droga, sa dovoljno obuku medicinskog osoblja, može
    primjenjuje kao ambulantno.

    Prema prihvaćenim protokolima u Rusiji, liječenju AML bolesnika koji nisu
    pogodna za intenzivno
    kemoterapija i sekundarna AML provodi niske doze citarabin, i / ili
    pomoću terapije održavanja [1]. takva terapija
    Ona poboljšava kvalitetu života bolesnika, ali ne produžiti život
    u odnosu na prirodne povijesti bolesti. A upotreba
    azacitidin u tih bolesnika može dramatično promijeniti tijek
    bolesti (Tablica 1).

    stol
    1. Prosječna ukupno preživljenje za AML pacijenata ovisno o tretmanu (neizravni
    Usporedni).

    bez liječenja terapija održavanja Niske doze citarabin azacitidin
    AML je
    uključujući
    AML s
    broj eksplozija u myelogram 20-30%
    1.6 13.4 17.0 24.5

    Medijan preživljenja bolesnika s AML (20-30% blasta)
    prima azacitidin, povećava se za 24,5 mjeseci. U ovoj skupini razlike
    azacitidin terapija održavanja sa skupinama i niske doze citarabin
    statistički značajna (p = 0,045), bez obzira na dob ili kariotipa, i
    Dodatni mjeseci života do 11,1 i 7,5, odnosno (medijan
    preživljavanja u skupini održavanja je jednaka 13,4 i pri niskom skupini
    doza citarabin - 17,0 mjeseci), (III faza analize studijskih podataka AZA-001) [2]. Nakon 2 godine, 50,8% su bili živi u skupini bolesnika
    azacitidin, što je 2 puta veći nego u kontrolnu skupinu (26,2%). za
    Usporedba - bolesnici s AML koja nisu na trenutnu terapiju (prirodni
    bolest) umrijeti u roku od 7 tjedana od dijagnoze.

    Akutna mijeloična leukemijaU bolesnika s AML koje nisu
    pokazuje intenzivnu kemoterapiju / stabljika transplantacije stanica, liječenje
    azacitidin može biti jedino sredstvo produljenje života i
    pomaže postići trajnu remisiju. U studiji grupe odgovor azacitidin liječenja aza-001
    (kriteriji MRS
    2000) dosegla 29% bolesnika (potpuni i djelomični odgovor), 49% - postignuta
    hematološke poboljšanje. Razlike s usporednim skupinama ( "održavanje
    terapija "," niske doze citarabin ") su statistički značajne (12% i 5, 31 i 25%
    respektivno). Vrijeme do progresije bolesti bio 14,1mjesec
    Skupina "azacitidin" i 8.8 mjeseci u kontrolnoj skupini (p = 0,047). trajanje
    hematološki odgovor je bio jednak 13,6 mjeseci u odnosu na azacitidin
    5.2 mjeseci za tradicionalne terapije (p = 0,002).

    Bolesnici s MDS i AML liječi
    azacitidin terapija postoji veća vjerojatnost nezavisnosti od
    RBC transfuzija: 45% pacijenata postala neovisna od
    transfuzija, dok je tradicionalni načina - samo 11% (p <0,0001).

    Dakle, liječenje azacitidin AML bolesnika (20-30% blasta)
    ne samo u pratnji visokog životne dobi i ukupnom poretku
    frekvencija u odnosu na terapiju remisije održavanja i niske doze citarabin,
    ali više stope poboljšanja hematoloških i neovisnost
    transfuzija. Pacijenti s visokim rizikom MDS azacitidin terapije
    popraćeno povećanjem vremena do transformacije u AML (17,8 mjeseci vs 11,5 mjeseci, p <0,001).

    Azacitidin uključena u međunarodnim protokolima liječenja
    bolesnici s mijelodisplastični sindrom i AML u bolesnika starijih od 60 godina.

    SAD: u smjernicama za liječenje Nacionalnog AML
    onkologija mreža (nacionalna rak opsežan mreža, NCCN, USA) (2010) azacitidin preporučuje za primjenu u
    bolesnici stariji od 60 godina koji nisu kandidati za visoke doze
    kemoterapija. Preporuke su dane s visokom razinom dokaza.

    K
    stupanj 3-4 nuspojave, razvija tijekom liječenja azacitidin,
    uključuje hematološki (71,4%), uključujući trombocitopeniju (85%), neutropeniju
    (91%) i anemija (5

    Ostavite odgovor